Aufnahmeschein | Kleintierpraxis Itzehoe

*Pflichtangaben Sind Sie der Eigentümer des Tieres?*

Eigentümer

Name* Bitte tragen Sie den Namen ein Der Eigentümer des Tieres muß immer angegeben werden! Vorname* Bitte tragen Sie den Vornamen ein Geburtsdatum* Bitte tragen Sie das Geburtsdatum ein Straße u. Hausnummer* Bitte tragen Sie die Straße und Hausnr. ein Postleitzahl* Bitte tragen Sie die PLZ ein Wohnort* Bitte tragen Sie den Wohnort ein Telefon/Handy* Bitte tragen Sie die Tel.-Nr. und/oder die Handy-Nr. ein E-Mail des Eigentümers* Bitte tragen Sie die E-Mail-Adresse ein, sollten Sie über keine E-Mail-Adresse verfügen, so tragen Sie bitte das Wort keine ein!

Patient

Tierart* Bitte wählen Sie die Tierart aus Rasse* Bitte tragen Sie die Rasse des Tieres ein Herkunftsland* Bitte tragen Sie das Herkunftsland des Tieres ein Name des Tieres* Bitte tragen Sie den RUFNAMEN des Tieres ein Farbe* Bitte tragen Sie die Farbe des Tieres ein Geburtsdatum* Bitte tragen Sie das Geburtsdatum des Tieres ein Sollte das genaue Geburtsdatum des Tieres nicht bekannt sein, so tragen Sie bitte nur das Geburtsjahr ein Geschlecht* Bitte wählen Sie das Geschlecht des Tieres aus Kastriert* Bitte wählen Sie aus, ob das Tieres kastriert wurde Mikrochip vorhanden* Bitte wählen Sie aus, ob ein Microchip vorhanden ist Tierkrankenversicherung* Bitte wählen Sie aus, ob eine Tierkrankenversicherung vorhanden ist
Letzte Impfung Bitte tragen Sie das Datum der letzten Impfung des Tieres ein Sollte das genaue Impfdatum des Tieres nicht bekannt sein, so tragen Sie bitte nur das Jahr ein Letzte Entwurmung Bitte tragen Sie das Datum der letzten Entwurmung des Tieres ein Sollte das genaue Entwurmungsdatum des Tieres nicht bekannt sein, so tragen Sie bitte nur das Jahr ein Medikamente* Bitte wählen Sie aus, ob das Tier Medikamente bekommt Unverträglichkeiten* Bitte wählen Sie aus, ob das Tier Unverträglichkeiten hat Bezahlungsart* Bitte wählen Sie die Bezahlungsart aus

Praxistermin* Bitte tragen Sie den Ihnen telefonisch vergebenen Praxistermin ein

Wichtige Hinweise

*Ich versichere, dass ich der Eigentümer/Beauftragter des Eigentümers des o.g. Tieres bin und für die entstehenden Tierarztkosten in meinem Namen aufkomme. *Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und akzeptiere die Zahlungsbedingungen. *Ich nehme zur Kenntnis, dass Behandlungen (Notfallbehandlungen u. Operationen), Medikamenten- u. Futtermittelabgaben grundsätzlich sofort – spätestens bei der Abholung des Patienten – zu bezahlen sind. *Ich nehme zur Kenntnis, dass bei Nichtwahrnehmung des vereinbarten Zeitfensters ein Ausfallhonorar in Höhe von 50€ fällig wird.